網球肘的增生療法注射治療

PRP注射可以有效治療網球肘

這是一篇比較學術的文章，所以先用白話文講有高等級證據支持的研究結論：網球肘不要打類固醇； PRP （自體血小板）可以有效治療網球肘！

我沒有打網球，怎麼會得網球肘？

就如同太陽餅裡沒有太陽、王子麵裡沒有王子一樣，沒有打網球也可以得到網球肘。其實網球肘的正式醫學名稱應該叫「肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis）」，是伸腕肌群在手肘外上髁接點的肌腱病變，經驗上在超音波檢查下幾乎都可以看到肌腱內有大小程度不等的撕裂傷。患者除了感到手肘外側疼痛以外，最常見的症狀是覺得手的抓握沒力氣，拿東西感到不穩容易掉。

網球肘是非常常見的問題，但是許多患者卻苦無治療之策，主要是因為肌腱的血液循環較差，一旦受傷本身就較難復原。若已接受復健或藥物等保守治療仍無起色，可選擇更為積極的注射治療。以下介紹常用的注射治療：

類固醇注射治療

類固醇從 1949 年被發明後，因為其強力的抗發炎效果，被廣泛的使用在各式疼痛的治療。目前依然有許多醫師會使用局部類固醇注射來治療網球肘。那麼類固醇注射究竟有無好處呢？2010 年的醫學雜誌 Lancet 有一篇大型的系統性回顧_[1]，總共納入 41 篇研究，共 2672 名病人，評估各種肌腱病變之病人在局部類固醇注射後一個月、半年及一年後的狀況。

結果接受類固醇局部注射治療的網球肘病患，一年後全面改善的相對風險（overall improvement relative risk）是 0.79，也就是和什麼治療都不做（wait and see）的病人相比，全面改善的機會下降了 21%。類固醇注射抑制了甚麼治療都不做本來就會有的自然恢復。

另外一篇 2006 年發表於 BMJ 的研究_[2]也有類似的發現，該研究中使用類固醇注射來治療網球肘的族群，在三到六周後症狀復發的機會為 72%，而且這些患者比甚麼治療都不做（wait and see）反而狀況還更差。

傳統的觀念是只要類固醇治療沒有立即造成併發症，例如造成肌腱斷裂或皮下脂肪的萎縮，那這個治療就是無害的，就值得挨這麼一針。但從這篇研究我們知道，如果追求的是中長期的改善，而非短期的緩解，就不該使用類固醇做局部注射。

針刺治療（Needle tenotomy 暫譯）

針刺治療是使用針反覆戳刺受傷的肌腱，來幫助肌腱的恢復並減少疼痛。其實不能算是「注射治療」，因為並沒有打任何東西進去病灶內。其背後的原理有以下幾點：

• 第一，針刺可以破壞受傷肌腱內的疤痕組織
• 第二，針刺此物理效應可刺激血管擴張，幫助局部血流增加
• 第三，針刺如同製造肌腱的小傷害，因此可誘發身體的修復反應，產生新生的膠原纖維

針刺治療的效果如何呢？2017 年醫學雜誌 PM R 有一篇系統性回顧，總共回顧了六篇研究，都顯示針刺治療是有效的，但很可惜的是這六篇都沒有對照組，因此很難進行大數據的統合分析而得到很強的證據。

自體血小板注射（PRP）

再生注射在台灣主要就是增生療法和 PRP，因為增生療法對於網球肘的研究仍不夠多（但目前看來都是正向的），所以本篇以 PRP 的介紹為主。PRP 是目前非常夯的治療。血小板內有豐富的生長因子，而 PRP 有濃度高於標準值的血小板，因此被認為直接注射到受傷組織可以幫助修復。到底有沒有效呢，讓我們看看 2017 年兩篇最高等級的研究怎麼說。

第一篇統合分析（meta-analysis）_[3]共納入 18 篇研究，總共包含 1066 位肌腱病變的病患，有 11 篇是網球肘。此統合分析顯示，PRP 對肌腱病變有良好的治療效果，在超音波導引下一次治療即有效，且最好搭配針刺治療的方式。另外 PRP 的製備過程也有影響，例如對肌腱病變而言，富含白血球的 PRP（leukocyte-rich） 比缺少白血球的 PRP （leukocyte-poor）更加有效。

洪辰宇醫師以PRP注射臨床治療網球肘

第二篇統合分析_[4]納入 8 篇研究比較 PRP 和類固醇，總共包含 511 位網球肘病患。短期內在疼痛的控制上兩者不分軒輊，但三個月以後以及長期的療效，PRP 的治療效果就勝過類固醇。看過前面關於類固醇的介紹後，這個結果應該很好理解。

玻尿酸注射

玻尿酸最常聽到是使用在膝關節注射，主要療效是潤滑關節，並且有天然的消炎效果。如果用於肌腱注射，其膠狀的結構可提供細胞骨架來填充肌腱撕裂傷的破洞。另外，天然的抗發炎作用也可改善疼痛。有些患者的網球肘發炎程度較高，若是直接使用PRP 或是高濃度葡萄糖水注射，注射後的疼痛會較為明顯難耐。因此，具備天然消炎效果，卻又不像類固醇會傷害肌腱的玻尿酸就很適合做為再生注射前的前驅治療。

目前關於玻尿酸治療網球肘的文獻仍然不多，但研究結果大多是正向的。2020 年有一篇玻尿酸和高濃度葡萄糖水增生療法的 PK 研究_[5]，結果發現在三個月後的追蹤，疼痛和功能改善的部分都是高濃度葡萄糖水較優，可以理解為玻尿酸還是比較偏向短期消炎的症狀治療，而增生療法對結構修復有較強的效果。

參考文獻

1. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010; 376: 1751–67
2. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ. 2006 Nov 4; 333(7575): 939.
3. The Effectiveness of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Tendinopathy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Am J Sports Med. 2017 Jan;45(1):226-233.
4. Platelet rich plasma versus steroid on lateral epicondylitis: meta-analysis of randomized clinical trials. Phys Sportsmed. 2017 May;45(2):97-104.
5. Injection Therapy in Patients with Lateral Epicondylalgia: Hyaluronic Acid or Dextrose Prolotherapy? A Single-Blind, Randomized Clinical Trial. J Altern Complement Med. 2020 Dec;26(12):1169-1175.