沒受傷卻突然很痛，小心「膝關節自發性骨壞死」，可使用PRP來進行骨內注射！

膝關節過去都好好的，可是某一天的某一刻起，雖然當下沒有受傷，但就突然開始膝關節疼痛，甚至痛到不能行走，如果有以上狀況，就要高度懷疑「膝關節自發性骨壞死（Spontaneous OsteoNecrosis of Knee, SONK）」

什麼是「膝關節自發性骨壞死

其實「膝關節自發性骨壞死 （Spontaneous OsteoNecrosis of Knee, SONK）」這個聽起來很可怕的醫學名詞是過去的名稱，現在的研究發現在組織切片下，主要是呈現軟骨下骨小樑的骨折，並搭配周圍骨頭內的水腫，只有在較為末期的患者骨頭才呈現壞死狀態。而且研究還發現這個病可能和骨質疏鬆相關，因此這個病目前有學者認為應該稱之為「軟骨下不全性骨折（Subchondral Insufficiency Fracture of Knee, SIFK）」較為恰當。這也是之前文章所介紹的「骨髓病灶」的一種。說得更簡單好懂，就是「骨頭受傷了」。

膝關節沒受傷卻突然很痛，要小心膝關節自發性骨壞死

通常發生於 60 歲上下的病患，最常見於膝關節的內側（佔 9 成以上），大腿骨末端負重的區域。根據文獻，超過 65 歲以上的發生率為 9.4%。經驗上這樣的患者也許更多，有些可能是早期症狀較輕微，或是沒有早點安排核磁共診，因此沒有被醫生診斷出來。

關節軟骨磨損或半月板受傷是常見病因

通常患者過去有些關節退化或半月板受傷（特別是內側半月板後角）的病史，但自己並不知道或沒有對生活造成太大影響。然而從某一天的某一刻開始，就出現疼痛（因為從這時間點就開始痛，所以記的特別清楚），但當下也沒印象有受甚麼傷或發生甚麼事（所以說是自發性 spontaneous）。

輕微的患者就是膝蓋負重時疼痛，角度稍微受限制，稍微有點積水，膝關節的骨頭有明顯壓痛。嚴重的患者甚至還痛到必須撐拐杖才能走。關節軟骨和半月板都是膝關節的避震器，一旦受損，軟骨下的骨頭就會開始承受較多的力量，一旦過度負荷就會發生壓力性骨折因而造成此疾病。

健康及退化的膝關節差異

怎麼知道自己的膝蓋疼痛是骨頭內部生病了？

雖然在嚴重的病灶 X 光就可以看出問題，但早期的病灶 X 光卻看不出端倪，需要核磁共振才能揭曉正確的診斷。偏偏在現行的健保體制下，如果 X 光是正常的，常常就會認為並不嚴重而沒有需要安排檢查，因此常常延誤診斷。

因此，如果 X 光看起來正常但是卻痛到跛行需要拿拐杖，或是針對骨頭以外的治療一次兩次後效果卻不好，就要提高警覺想到可能是這個疾病，趕緊安排核磁共振以確定診斷。

核磁共振可清楚診斷骨內的病灶--「軟骨下不全性骨折」

此病恢復緩慢，故醫病雙方要保持耐心

這個病有可能在保守治療下自行痊癒，也可能進展到骨頭壞死、關節塌陷、嚴重的骨性關節炎等必須開刀的程度，預後的好壞受到病灶的大小、位置、半月板有無撕裂傷或膨出、病人 BMI、能否早期診斷與治療等因素影響。

根據一篇回顧性研究 [1]，其共納入五十位 SIFK 的患者，發現其中就算嚴重程度屬於較低的病灶，在接受限制負重的保守治療後也要平均五個月才可以看到骨頭水腫的完全消退。也有個案報告 [2,3] 指出，患者經過一年多才逐漸脫離拐杖或完全無痛。因此醫師和病人都應該知道，這是一個有可能進步會比較緩慢的疾病，醫病雙方都必須要保持耐心並做好心理準備，不要因為短期間內沒有顯著進步就覺得治療沒效而放棄治療。

如何治療？骨內注射可以加速改善骨髓病灶

保守治療包含完全的休養讓膝關節不要支撐重量或是拿拐杖讓膝關節減少負重，還有消炎止痛藥物的使用來幫助緩解症狀等。因為是骨頭的受傷，會讓人想到骨質疏鬆藥物或鈣質的補充可能會有幫助，但目前沒有較有證據力的研究支持這些治療的療效。

更為積極的治療則可使用自體血小板（PRP）這類的再生注射來進行骨內注射。根據研究，骨內注射可以加速 SIFK 這類骨內病灶的恢復。 2020 年 Dr. Lychagin 的團隊發現 [4]，PRP 骨內注射可以在一個月內讓骨內病灶的疼痛顯著下降 (疼痛分數從 5.1 分下降為 1.5 分)，比起保守治療更為有效。另外，對於半月板損傷以及關節軟骨損傷，PRP 注射也可以促進其修復，以解決發生 SIFK 的根本的病因。只要在關節塌陷前進行治療，通常都可以改善疼痛、恢復日常生活功能、並且避免進展到人工關節置換的狀況。

參考文獻

1. Subchondral insufficiency fracture of the knee: grading, risk factors, and outcome. Skeletal Radiology (2019) 48:1961–1974
2. Subchondral insufficiency fracture of the knee: a non-traumatic injury with prolonged recovery time. BMJ Case Rep. 2015 Jun 8;2015:bcr2015209399.（原文連結）
3. Subchondral Insufficiency Fracture in the Lateral Compartment of the Knee in a 64-Year-Old Marathon Runner. Knee Surg Relat Res 2017;29(4):325-328
4. Intraosseous injections of platelet rich plasma for knee bone marrow lesions treatment: one year follow-up. Int Orthop. 2021 Feb;45(2):355-363.（原文連結）